شکایات
شکایات
| فرم اخذ شکایت از خدمات اورژانس ۱۱۵ | |||||||||
| اطلاعات شاکی | |||||||||
| نام و نام خانوادگی شاکی | * | ||||||||
| نام بیمار | * | ||||||||
| نام خانوادگی بیمار | * | ||||||||
| علت تماس با اورژانس ۱۱۵ | * | ||||||||
| شماره تماس ضروری | * | ||||||||
| در صورت نیاز شرح شکایت را در قسمت زیر بنویسید | |||||||||
| شماره تماسی که با اورژانس ۱۱۵ تماس حاصل شده است | |||||||||
| شرح شکایت | |||||||||
| لطفاً عدم رضایت و علت آن را مشخص نمایید | |||||||||
| عدم رضایت از | * | ||||||||
| علت عدم رضایت از پزشک مرکز پیام ۱۱۵ | |||||||||
| علت عدم رضایت از پرسنل مرکز پیام ۱۱۵ | |||||||||
| علت عدم رضایت از پرسنل درمانی | |||||||||
| علت عدم رضایت از تجهیزات و آمبولانس | |||||||||
| در غیر اینصورت لطفاً علت عدم رضایت را مرقوم فرمائید | |||||||||
| سایر علل | |||||||||
نظر دهید