سهم فرهنگ در حوادث

متاسفانه فجایع بسیاری در چند دهه گذشته اتفاق افتاده که با تحقیقات گسترده‏ای برای ریشه‏یابی آنها همراه بوده است. نتایج حاصل از این بازرسی‏ها بخوبی نشان می‏دهد که فرهنگ سازمانی و به تبع آن فرهنگ ایمنی، علت اصلی این حوادث ناگوار بوده است. بعنوان مثال انفجار در شاتل فضایی چلنجر در 1986 ثابت کرد که سازمانهای پیشرفته نیز دارای مشکلات فرهنگی بوده که بر عملکرد ایمنی تأثیرگذار است. گزارش حادثه نشان می‏دهد که مشکل ارتباطی بین سطوح مختلف سازمان ناسا از بالا به پائین و بالعکس، علت اصلی حادثه بوده است. وجود فرهنگ دستور-اجرا  از مافوق به زیردست مانع از ارتباط شفاف مهندسین با مافوقشان شده لذا مدیران ارشد قادر به شنیدن نظرات سطوح زیرین سازمان نبوده‏اند.

تحقیقات در مورد انفجار در پالایشگاه  بی پی در تگزاس سیتی سال 2005 نشان از نقش اساسی نارسایی‏های فرهنگی در ایجاد این حادثه دارد.تصمیم‏گیری‏های صورت گرفته توسط مدیران ارشد شرکت، علت اصلی حادثه بوده است و از طرف دیگر این سازمان نشان داده که در یادگیری از تجارب گذشته ناکام است و دلیل آن رخدادن حادثه مشابه فوق در دیپ واتر هرایزن در سال 2010 می‏باشد. فرهنگ یادگیری از حوادث گذشته، باعث ارتقا عملکرد ایمنی و جلوگیری از تکرار آنها می‏شود.

استراتژی‏های عملی در ایجاد فرهنگ ایمنی «ساده» هستند. اما نباید «ساده» را با «آسان» اشتباه گرفت!بعنوان مثال راهکار کاهش وزن برای افراد چاق ساده است: سوزاندن کالری بیش از آنچه مصرف می‏شود. اما اجرای آن الزاما آسان نیست! چنین چالشی در پیش روی ایجاد فرهنگ ایمنی در سازمان نیز وجود دارد.